الاستمارة الطبية

أكاديمية Girls Power — الكويت

⚡ تعبئة إلكترونية · دقيقتان
1

بيانات العضوية

الاسم كما هو في البطاقة المدنية

📷

اختيارية · تُصغَّر تلقائياً

اكتبي الاسم الكامل (اسمان على الأقل).

الرقم المدني يتكوّن من 12 رقماً.

اكتبي عمراً صحيحاً بالأرقام.

عند تفعيله يُحسب العمر تلقائياً

2

السكن والتواصل

نستخدمها للتواصل السريع وقت الحاجة

مطلوبة.

مطلوب.

رقم كويتي من 8 أرقام.

رقم كويتي من 8 أرقام.

من نتصل به إذا تعذّر الوصول لولي الأمر

رقم كويتي من 8 أرقام.

3

الحالة الصحية

ضعي علامة «نعم» في حال وجود أعراض يشكو منها العضو

فضلاً أجيبي على كل البنود بـ «نعم» أو «لا».

4

إقرار وتعهد ولي الأمر

راجعي البيانات ثم أرسلي

إقرار وتعهد من ولي الأمر: أقر أنا الموقّع أدناه بصحة البيانات والمعلومات أعلاه، وأتحمل المسؤولية القانونية في حال تبيّن عدم صحتها.

مطلوب.

تحققي من صيغة البريد.

بند اختياري — عدم الموافقة لا يؤثّر على قبول التسجيل إطلاقًا.

وقّعي بإصبعك على الشاشة أو بالفأرة داخل الإطار

التوقيع مطلوب.

مراجعة كل ما أدخلتِه
⚡

تم استلام الاستمارة

وصلت بياناتك إلى إدارة الأكاديمية بنجاح، وسيتم التواصل معك قريبًا. احتفظي برقم الطلب للمراجعة.

رقم الطلب —